Факторы риска и предикторы

Исследовались биологические факторы, влияющие на возникновение ПНД (J. Zonana, J. Gorman, 2005). Однако изучение биологических факторов (влияние гормонов, функционирование систем нейрорегуляции) не выявляет доказательства различий женщин с ПНД и женщин без ПНД (A. Llewellyn, A. Stowe, C. Nemeroff, 1997). Наиболее важным являются свидетельство о реактивности гормональных изменений и история предменструальных дисфорических расстройств и симптомов расстройства настроения при принятии контрацептивов. Кроме того, биологическими факторами нельзя объяснить возникновение ПНД у приемных матерей и у отцов (S. Matthey, 2000).

Диагностировать ПНД методом письменного опроса представляется сложным ввиду того, что большинство женщин скрывают свое состояние, предпочитая позитивно отвечать на вопросы.

Так как ПНД являлась в их восприятии стигмой, многие женщины, участвовавшие в исследовании, воспринимали диагностирование этого расстройства как угрозу семье (страх разлуки с ребенком). Работа, посвященная изучению того, почему женщины предпочитают страдать в молчании и как образовательные программы могут помочь молодым матерям преодолеть это молчание, была предпринята американскими исследователями (C. Zauderer, 2009).

Иногда женщины отрицают депрессию, так как не чувствуют себя подавленно; они могут испытывать сильную тревогу, нарушения сна, потерю аппетита и навязчивые мысли. Эти симптомы могут приводить к чувству своей бесполезности и ощущению себя плохой матерью, отсутствию интереса к ребенку и обсессивной заботе о здоровье ребенка. Если оставить их без внимания, то у матери могут появиться мысли о смерти или суициде. Согласно C. Gilligan (1995), «когда девочка вырастает во взрослую женщину, ожидается, что она станет самодостаточным индивидом». Привязанность и установление связи является основополагающим в развитии любви между матерью и новорожденным. Молодая мать понимает не сразу, что создание связи с ребенком требует времени и усилий. Ее ожидание быстрого возникновения связи может спровоцировать ощущение некомпетентности, если в силу комбинации физических, психологических и социальных факторов эта связь не возникает в момент рождения. Социальная стигма при отсутствии переживания полного счастья с новорожденным может заставить молодую мать хранить молчание (C. Zauderer, 2009). Женщина c ПНД может чувствовать потерю отношений с новорожденным, супругом, друзьями и со своей матерью. Многие предпочитают страдать в одиночестве, борясь с возможностью искать помощь, так как опасаются последствий. Они знают, что, если их мысли о нанесении вреда себе или ребенку станут известны, они будут госпитализированы. Они также боятся, что у них отберут ребенка и обеспокоены общественным пренебрежением. Они не хотят чувствовать себя отличными от других матерей и попасть под стигму психического нездоровья. Это касается в большей степени матерей, выросших в обществе с высокими ожиданиями к материнству (C. Gilligan, 1995).

N. Mauthner (1999) утверждает, что женщины с ПНД становятся более уязвимыми и зависимыми от других. Эта уязвимость усиливается, когда они осознают, что депривация сна, ответственность и социальная изоляция – это не то, что они ожидали, и ощущают себя не подготовленными к требованиям первого года жизни ребенка. Все это создает чувство потери контроля, вызывая депрессию. Вина, унижение и чувство несоответствия образу матери приводит к мысли об отсутствии обычного инстинкта материнства. Такие женщины склонны иметь завышенные ожидания в отношении содержания дома, своей внешности, кормления грудью по часам и т. д. Их молчание может быть обусловлено страхом допустить, что они могут быть хуже, чем совершенная мать. Боясь показать любую слабость, они часто благодарны, когда их состояние трактуют как болезнь, а не воспринимают как ярлык «плохая мать» (N. Mauthner, 1999).

Последствия ПНД

ПНД, являясь наиболее распространенным психологическим осложнением после родов, оказывает значительное влияние не только на женщину, но и на ее ближайшее окружение: партнера, ребенка, других детей и на всю расширенную семью в целом. Исследования показывают, что в отношении влияния на мать в будущем возможны рекуррентные депрессивные эпизоды, в том числе и при следующих беременностях (A. Sutter-Dallay et all, 2011, N. Glangeaud-Freudenthal et all, 2011). Увеличивается число семейных конфликтов и в 2 раз повышается риск развода в течение 2 лет после родов. В отношении влияния на детей отмечается нарушение привязанности. Депрессивные матери меньше играют, разговаривают и показывают книги младенцам. Неудивительно, что впоследствии у таких детей обнаруживается достоверное когнитивное и эмоциональное снижение. Хотя некоторые работы отмечают выравнивание этих показателей к концу первого года жизни, зафиксирован и отдаленный негативный эффект: эмоциональные и интеллектуальные проблемы, проблемы с вниманием, гиперактивность (B. Bowles et all, 2005, C. Beck, 1999). По образному выражению Бека...

Особо экстремальным последствием является суицид или инфантицид.

Психологическое содержание ПНД

Изучение психологического содержания ПНД предпринято психодинамически ориентированными исследователями. В частности Л. Блюм приводит исследования N. Uddenberg и L. Nilsson (1975), которые в самоотчетах женщин, страдающих ПНД, выявили проблемы взаимоотношений со своими собственными матерями. При исследовании восприятия ими заботы, полученной от своих матерей и отцов, было обнаружено, что женщины с ПНД проявляли достоверно больше негативного восприятия заботы, которую они получили от своих матерей и отцов. Hизкая материнская забота в детстве, супружеская неудовлетворенность, стиль привязанности, характеризующийся тревогой в отношениях, и защитный стиль были достоверными предикторами клинического развития депрессии (В. McMahon et all, 2005). Обнаружена корреляция с ПНД не только отношений женщины со своей матерью, но и с отцом (S. Matthey et al all, 2000). Нереалистические ожидания быть совершенной матерью также связаны с ПНД (C. Zauderer, 2009).

В качестве примера, иллюстрирующего психологическое содержание, приведем описание случая лечения ПНД З. Фрейдом (по Блюму). Доктор Ф. был приглашен к пациентке, которая после родов стала испытывать потерю аппетита, рвоту, бессонницу и тревогу. Она была не в состоянии адекватно кормить ребенка. В первый свой приход доктор сделал обычное в его практике внушение, направленное на исчезновение симптомов, улучшение аппетита и способность правильно и вовремя кормить ребенка. Сеанс прошел успешно, пациентка почувствовала облегчение, однако на следующий день симптомы вернулись. И тогда доктор Ф. изменил характер внушения, сказав пациентке, что после того как он уйдет, она должна взбунтоваться против своей семьи со словами: «Что случилось с моим обедом? Вы хотите уморить меня голодом? Как я могу кормить ребенка, если мне самой нечего есть?!». Когда доктор Ф. вернулся на следующий день, пациентка хорошо ела, у нее было много молока для ребенка, хотя муж воспринял поведение своей жены как странное. Так, комментирует Л. Блюм, доктор Ф. интуитивно обратился к потребности женщины получать заботу самой и к проявления ее гнева в том случае, если она не получала нужной заботы.

Сам Л. Блюм связывает ПНД с оживлением бессознательных конфликтов в сфере зависимости, агрессии и материнства. Особый акцент Л. Блюм делает на проявлении контрзависимых тенденций как одной из предпосылок ПНД. Он приводит описание случая, когда женщина с симптомами ПНД имела драматический ранний опыт отношения с матерью и в поведении демонстрировала контрзависимые тенденции. Осознание своего сходства с матерью позволило ей несколько расслабиться и начать в большей степени принимать помощь извне (L. Blum, 2007).

Феноменология ПНД

На первый взгляд, феноменологически пациентки с ПНД выглядят, как и другие депрессивные пациенты. Не обнаруживается существенного отличия проявления симптомов депрессии при ПНД от проявления таковых у других депрессивных пациентов. Так же, как и у других депрессивных пациентов, взаимодействие со средой нарушено. Депрессивный пациент имеет мало самоуважения, желания и мотивации к контакту. В телесных проявлениях они неподвижны, немногословны. Граница со средой становится непроницаемой. Невозможность достичь другого, как и при других видах депрессии, является основной чертой феноменологии (G. Francesetti, 2015). Переживания терапевта, свойственные контакту с депрессивным пациентом, тоже имеют место. Такое же поле: полное бессилия, безысходности. Формальные ответы со стороны клиента; со стороны терапевта желание быстро помочь и бессилие, колебание между раздражением и утешением. Часто, такие пациенты обращаются за помощью по инициативе родственников.

Особенность данного расстройства определяется ситуацией. Только после того, как речь заходит о контексте ситуации, появляются новые оттенки. Депрессия возникает после родов и препятствует контакту с ребенком. Говоря о феноменологии, невозможно избежать описания переживаний терапевта внутри данного контекста. Так, я вспоминаю те чувства, которые часто возникают на первой консультации или в начале терапии. Я думаю о ребенке, о том недостатке, который он, возможно, испытывает. У меня возникают жалость к ребенку, раздражение по отношении к матери. Я эмоционально отвергаю ее, так же как она отвергает своего ребенка и так же как, возможно, сама была отвергнута матерью в период своего младенчества. Контактная граница окрашена моральными оценками и страхом этой оценки. Вместе с тем я вспоминаю смысл ее молчания, и мое состояние меняется, я испытываю больше сочувствия. Наиболее часто я слышу следующее:

В этом звучит потребность в заботе и, конечно, агрессия. Агрессия проявляется либо активно (в этом случае, на мой взгляд, чаще развиваются психозы), либо превращается в вину, и тогда возникает депрессия, часто с симптомами ОКР агрессивного содержания. Если женщина в состоянии интегрировать свой опыт и критически оценивает свое материнство, переживание вины выходит на первый план.

ПНД может быть понятно с точки зрения здравого смысла, если женщина не хотела ребенка. Странным кажется, когда женщина на сознательном уровне декларирует сильное желание иметь ребенка, но после его рождения не в состоянии заботиться о нем. Почему женщина, которая хотела ребенка, после рождения не подходит к нему? Как прерывается контакт? Существуют ли особенности прерывания контакта? Как гештальт-терапевтов нас интересуют следующие вопросы: можно ли расценивать послеродовую депрессию как творческое приспособление? как осуществляется регуляция со средой и в чем смысл этого приспособления?

Интересен взгляд на функции ПНД с точки зрения теории истории жизни, теории родительского вклада и эволюционной психологии (H. Edward, 1999). На основании этих концепций любое жизненное событие расценивается в соотношении выгоды и вклада, а следовательно, и цены, которую человек платит за приобретение чего-либо.

Послеродовый период, даже физиологический, требует много затрат на кормление и уход за ребенком, что ухудшает здоровье матери. А любое повреждение, как, физическое, так и психологическое, – это сигнал о необходимых изменениях. Депрессия, согласно данной концепции, это информация для матери, что она находится в обстоятельствах, которые ассоциируются с соответствующей репродуктивной ценой. Молодая мать должна оценить, насколько дальнейшее вложение в ребенка при существующих обстоятельствах адекватно, насколько цена затрат будет превышать выгоду или наоборот. Эти обстоятельства являются важными этиологическими факторами ПНД. Недостаточные вложения отца, проблемы с беременностью и здоровьем ребенка, плохие условия среды – все это может переориентировать мать, и она начнет вкладываться в других детей, или направит усилия на собственное развитие, или будет искать лучшего партнера. Исходя из этой позиции адаптивная функция ПНД заключается в остановке для выбора направления собственной активности.

Путешествие в материнство

Рассуждая об адаптации в послеродовом периоде, особое внимание стоит уделить процессу перехода в материнство. Что же обозначает термин «материнство»? В различных словарях русского языка можно найти разные вариации толкования. Материнство определяют как состояние, как функцию и как отношение. Именно понимание материнства как отношения видится наиболее значимым.

Начиная с периода беременности, женщина должна сделать значительный скачок в своем развитии и создать отношения, которых ранее не было в ее опыте. Эти новые отношения включают не только ребенка, но и новые взаимоотношения с членами уже существующей семейной системы.

Материнство формируется в условиях, которые требуют изменения процесса селф. И чем более резко для женщины происходят эти перемены, чем более ригидно функционирование селф, тем больше риск развития ПНД.

Именно формирование материнства и есть основная задача кризиса беременности и кризиса послеродового периода, этим оно отличается от других жизненных кризисов.

Было бы неправильным рассматривать процессы послеродового периода, игнорируя особенности протекания беременности. Беременность – время для постепенной подготовки к материнству и та самая среда, в которой возможно как повторение предыдущего опыта, так и формирование нового. Таким образом, материнство – это то путешествие, успешная подготовка к которому позволяет женщине преодолеть послеродовый кризис.

Беременность и селф-процесс

Кризис адаптации начинается с беременности. Одновременно в жизни женщины меняется многое: образ жизни, физическое состояние, представление о себе. В психоаналитической литературе период беременности описывается не только как кризис адаптации, но и как кризис развития, так как в процессе беременности возможно формирование зрелой личности (Д. Пайнз, 1997, Bibring et all, 1959, 1961).

Что же «растет» в личности во время беременности? Такая формулировка кажется забавной игрой слов, так как физически рост очевиден, как рост плода, так и увеличение тела матери. Понимая селф как функцию контакта, можно сказать, что нет беременной без плода внутри ее тела. Плод и мать взаимно влияют друг на друга, создавая новую сложную систему. Функция ид переполнена стимулами. Сначала это физиологические симптомы, затем шевеления плода. До момента беременности женщина имела в той или иной степени устойчивую границу персоналити, т. е. она знала, кто она есть в соответствии со своей средой. Однако с моментом беременности среда изменилась. Принято считать, что материнский организм является средой для плода, но и существование плода – это часть среды матери. Если функция персоналити подвижна, то возможно креативное приспособление, если ригидна, то будет иметь место избегание ситуаций, пригодных для роста. От того, насколько будут подвижны границы персоналити женщины в соответствии с изменением среды, зависит возможность благоприятного разрешения кризиса беременности, в результате которого формируется новая идентичность – материнство. Примером малоподвижных границ может служить история молодой женщины, которая за 2 недели до родов расценивала шевеления плода как движение газов по кишечнику.

В ряде случаев беременность воспринимается как болезнь, женщина жалуется на разнообразные соматические симптомы. Как и в предыдущем примере, стимулы ид не перерабатываются и не возникает новое качество персоналити. Фигурой становится соматический симптом, а не будущий ребенок, как следствие, нарушается формирование первичной привязанности. Таким образом, соматические симптомы во время беременности можно рассматривать как ригидную или замещающую фигуру в поле материнства. Мы предполагаем, что и симптомы депрессии в послеродовом периоде уводят женщину от переживания себя матерью. Переживание материнства становится невозможным из-за недостатка ресурсов в среде.

Селф-процесс в послеродовом периоде

Роды – это точка невозврата, женщина навсегда останется матерью для своего ребенка. Этот процесс вновь требует приспособления. После родов стимулы перемещаются во внешнюю среду, возможно возникновение пустоты внутри тела. Женщина может оказаться не готова к требованиям новой реальности: необходимости удовлетворять потребности ребенка, отказу от удовлетворения собственных потребностей, новым отношениям в семейной системе.

При ПНД функция персоналити не успевает за изменением среды, особенно если период беременности не был использован для подготовки этого перехода. Почему функция персоналити не может ассимилировать происходящее?

Прежде всего, это потребности в безопасности, которые ребенок удовлетворяет через телесный контакт и кормление. Ожившее прошлое страдание сворачивает энергию, превращаясь в ретрофлексию или перенаправляет энергию от ребенка на близких. На текущий момент это часто проявляется агрессией в адрес членов семьи, что может быть попыткой пригласить близких разрешить проблемные отношения и восполнить прошлый дефицит. Возможно, в фоне существует интенциональность быть матерью, но, если в поле нет достаточной поддержки, она не может быть проявлена. Молодая мать нуждается в решении проблем старого поля, чтобы начать заботиться о своем ребенке и, наконец, присвоить себя новую идентичность.

Известный английский педиатр и психоаналитик Д. Винникот многократно повторял, что женщин специально не нужно учить быть матерями: в норме каждая женщина и так знает, как быть «достаточно хорошей матерью» (в другом переводе «обычной преданной матерью») и откликается на потребности ребенка (Д. Винникот, 1997). Женщина может знать про материнство из детских игр в дочки-матери, из опыта «няньчанья» младших братьев или сестер, если такие были и, конечно, из собственного опыта младенчества и отношений со своей матерью (Д. Пайнз, 1997).

Функция персоналити формируется на основе опыта контакта. В данном случае формирование новой идентичности строится на основе опыта контакта в собственных материнско-дочерних отношениях, и мы возвращаемся к важности этих отношений и того поля, в котором формировались отношения. После родов молодая мать частично идентифицируется с собственной матерью, а частично с ребенком. Если ее собственная мать была достаточно хорошей и в ее опыте нет травматических событий, то ей будет легче ощутить себя матерью. При ПНД можно предположить, что сама молодая мать превращается в ребенка, прося о помощи и нуждаясь в заботе.

Какие проблемы могут быть заложены в поле материнско-дочерних отношений?

• Ранний опыт отношений с собственной матерью окрашивает послеродовое поле. Самый тяжелый вариант предполагает отсутствие «я — ты» отношений с матерью, когда в силу каких-то причин нарушается контакт и ребенок остается в поле, полном одиночества и бессилия. Это состояние характеризуется опытом, свойственным меланхолии, основной чертой которого является невозможность достичь другого. Невозможность достичь мать, когда она сама была ребенком, теперь повторяется с другой стороны — становится невозможным достичь ребенка. В этом случае происходит нарушение ид-функции, симптомы возникают на психотической основе, а послеродовая ситуация является триггером этого процесса.

• Следующим вариантом может быть ситуация, когда отношения все-таки были сформированы, но при этом не произошло формирование ясных границ, а следовательно, и невозможно развитие собственной идентичности, в частности идентичности материнства, что уже может стать очевидным и во время беременности, когда соматические симптомы являются фигурой, замещающей ребенка. Здоровое развитие селф предполагает ритм контакта и отхода, сепарацию и единство, что является условием формирования границ. Эти два процесса взаимосвязаны, так как без переживания общности невозможна сепарация. При отсутствии этого ритма возможно формирование отношений в виде зависимости или контрзависимости. Как зависимый, так и контрзависимый стили в итоге приводят к одному результату — ригидности персоналити. В этом случае нарушения функции персоналити будут основной характеристикой ПНД.

Беременность, а затем и роды дают телесное подкрепление с образом своей матери. Беременная женщина и молодая мать становится «точно, как мама», подтверждая свою женскую идентичность. Позитивная идентификация, подчеркивая единство, позволяет легче сепарироваться и сформировать материнскую идентичность. Однако далеко не все женщины переживают общность с матерью как позитивное событие. Часто можно слышать «я точно не буду похожа на свою мать». Так проявляется контрзависимый стиль. Невозможность идентификации и фиксация на переживание агрессии в адрес матери есть способ не отделяться, чтобы не переживать одиночество и печаль. Однако в некоторых случаях необходимо «оплакать эту невозможность», чтобы принять отношения такими, как они есть, и тем самым сформировать собственную идентичность.

Ритм контактов и отходов, а следовательно, и способность к слиянию и сепарации является важной составляющей материнства как системы отношений. Во время беременности последовательными задачами являются принятие ребенка — слияние, а затем выделение места в теле и психике. После родов физическую сепарацию сменяет слияние: возможность на время отказаться от своего я, удовлетворяя потребности ребенка.

• Если прошлый опыт, актуализирующийся после родов, не был столь болезненным, симптомы ПНД могут возникать как реакция на потерю старой идентичности. Это наименее тяжелый вариант ПНД или ВВ. Неизбежное изменение среды, связанное с рождением ребенка, требует изменений персоналити, что может переживаться как утрата части себя. Если граница персоналити подвижна, а при благоприятном поле это именно так, то адаптация к новым условиям наступает быстро. В результате формируется новая функция персоналити, что приводит к более зрелому селф. В этом случае факторы среды и культуральные особенности могут иметь особое значение, например такие, как ожидания среды быть совершенной матерью или требования к выполнению материнских функций.

Трансформация агрессии при ПНД

Считая ретрофлексию одним из основных механизмов прерывания контакта при депрессии, мы полагаем, что пациенты обращают на себя агрессию и критику. Агрессия при ПНД имеет особые направления. Так как оживают конфликты, связанные с материнской фигурой, агрессия может быть направлена к матери или в актуальных отношениях обращена к отцу ребенка, так как ребенок в сознании женщины представляет как часть ее самой, так и часть мужа. Агрессия, может возникать в процессе переживания потери прежней идентичности. С точки зрения социума, беременность, как и рождение ребенка, оцениваются как однозначно позитивное явление, поэтому часто нет места для размещения агрессивных чувств по поводу этого события. В этом случае возможна трансформация агрессии в различные формы навязчивостей и вину.

Переживание вины – одна из наиболее распространенных характеристик ПНД. Высказывания типа «я не справляюсь» предполагают, что значимый другой не помогает справиться. Это одновременно и жалоба, и претензия к другому, который не обеспечивает необходимые условия и частично ответственен за невозможность совместности. Даже если окружение с рациональных позиций обеспечивает женщину всем необходимым, возможно проявление агрессии как попытка достичь другого и стать еще ближе, тем самым удовлетворив свою потребность добрать из среды то, что было невозможно в своем раннем детстве. При подготовленной почве выражение агрессии помогает уменьшить симптомы депрессии (как в случае с фрейдовской пациенткой). Однако если агрессия проявляется преждевременно, когда она не может быть осознана и помещена в контекст отношений, существует опасность деструктивных реакций. Это происходит и при других видах депрессии в форме суицида. Наихудшей возможностью при ПНД является инфантицид. В менее драматичной ситуации, если агрессия обращается на ближайших родственников при недостаточно подготовленной почве, это не способствует улучшению ситуации. Важно быть внимательным к агрессивным импульсам с самого начала терапии, так как при ПНД агрессия может быстро становиться фигурой. Тогда задачей терапии будет обеспечить фон, т. е. создать благоприятные условия для ее выражения и придать ей направление.

В следующем примере ярко прослеживается, как меняется направление агрессии, как ее высвобождение способствует улучшению состояния пациентки и как важно принимать во внимание опасность разрушительной вспышки. Важным шагом в этой работе стал акцент на формирование границ.

Первоначально за помощью обратился муж, обеспокоенный состоянием жены. Она вела себя замкнуто, со слов мужа контакт с ребенком отсутствовал. Формально она выполняла свои обязанности, но делала это с трудом, без эмоций, иногда плакала, иногда замыкалась в себе, иногда испытывала сильную тревогу, которая проявлялась в двигательном возбуждении. При первой встрече основной жалобой была тревога. Женщина рассказала, что на протяжении всей беременности испытывала сильную тревогу. Сначала на ранних сроках тревога была по поводу возможности выносить ребенка, затем возник страх, что ребенок родится больным или с уродствами. Эти опасения ни разу не были подтверждены медицинскими данными, гинекологи отмечали нормально протекающую беременность, без угрозы прерывания и каких-либо сомнений по поводу патологии со стороны ребенка. Однако тревога пациентки стала трансформироваться в навязчивые мысли и представления. Во время беременности это были навязчивые образы физического уродства у ребенка, после родов – навязчивые картины причинения физического вреда ей или ее близким. Картины имели агрессивное содержание. Она представляла как некто расправляется с ней или ее родственниками (чаще фигурировал муж) и испытывала еще большую тревогу. Ребенку на тот момент было около месяца, родился он здоровым, хорошо развивался, но о нем пациентка говорила очень формально. Телесно была очень напряжена, на вопросы отвечала вежливо. Отмечала, что эти навязчивые мысли так захватывают ее, что ни о чем другом думать она не может. Несмотря на то, что она очень хотела и ждала рождения этого ребенка, у нее совсем нет сил заботиться о нем.

На первой встрече фигурой была ее тревога в воображаемом мире. Это казалось психотическим переживанием, и мы погрузились в ее фантазии, пытаясь найти способ защиты от агрессоров. Она почувствовала себя спокойней. Но то, что произошло потом, удивило меня быстротой происходящих событий и оказало существенное влияния на изменение ее состояния. Мне позвонил ее муж и сказал, что она хочет развестись с ним, они подают заявление на развод, и она собирается забрать ребенка и уехать к матери. От встречи со мной она отказалась. Он говорил, что она очень возбуждена. Я предупредила его, что если ажитация будет сохраняться, то, вероятно, понадобиться госпитализация.

Через неделю она позвонила сама и сказала, что хочет встретиться. Конечно, она не хотела разводиться, и то, что произошло, расценивала как бесконтрольную вспышку гнева, которая испугала ее. Затем она сказала, что разозлилась на меня, так как я предложила ей погрузиться в неприятные переживания. Но все произошедшее как будто освободило ее энергию. Она стала более открыта с мужем и о ребенке начала говорить с нежностью. Это было и началом наших отношений. Мы ассимилировали ее опыт проявления эмоций, которые она не позволяла себе ранее, в частности проявления злости.

И тогда она более подробно начала рассказывать свою историю. Она родилась второй дочерью в семье и до замужества жила в небольшом провинциальном городе. В семье ценностью поведении считалась ее разумность, действовать под влиянием эмоций было чем-то неправильным, и она пренебрежительно относилась к такой манере (только «базарные бабы» так себя ведут). Мать всегда поощряла такое поведение и ставила ее в пример старшей дочери, которая была более эмоциональной и позволяла себе разные выходки. У пациентки же все было под контролем: учеба и в дальнейшем преподавательская деятельность в местном университете, отношения с коллегами. Она никогда не повышала голос, считая это ниже своего достоинства. С будущим мужем она познакомилась, когда проходила стажировку в университете в другой стране. С тех пор многое изменилось. Выйдя замуж, она поменяла место жительства, следующей переменой была беременность и роды. Она очень привязана к матери, разговаривает с ней по скайпу почти каждый день, говорит, что всегда чувствует ее эмоциональное состояние и ей трудно находиться вдали от родительского дома.

Данный пример иллюстрирует, как проявление агрессии способствовало изменению ситуации. Вспышка агрессии отражала потребность в заботе. Ее протест, ее требование и получение подтверждения этой заботы и позволил ей в большей мере принять свое новое состояние.

Что касается опыта материнства, то пациентка скорее находилась в слиянии с матерью (она как раз находила много сходства со своей матерью), не решаясь противостоять ей, тем самым оставаясь в подчиненной позиции. Она всегда получала одобрение матери, которая подчеркивала ее качества в противоположность своей другой дочери, сестре пациентки. Разозлившись сначала на меня в терапевтической сессии, а затем на мужа, она протестовала против зависимости, одновременно нуждаясь в заботе. Возможно, это был и протест против матери, которая в данной ситуации не смогла обеспечить дочь должной заботой. Интересно, что потребность часто общаться со своей матерью исчезла. Однако сохранилось ее восприятие матери как позитивной материнской фигуры. И хотя на тот момент мы не обсуждали на рациональном уровне вопросы материнства, более автономная позиция позволила ей освободить место для ребенка и включить его в свою систему отношений.

Л. Блюм полагает, что существование контрзависимых черт является составляющей частью депрессии. Это ведет к высоким требованиям к себе и невозможности принимать заботу. Важно подчеркнуть, что контрзависимые черты развиваются как результат противопоставления себя матери. Но не только контрзависмые тенденции («я должна сама, но у меня не получается») приводят к бессилию и не позволяют принять помощь, но и погружение в зависимый полюс («мне должны, но не дают») имеет следствием бессилие. Общим является нарушение контакта с матерью посредством слияния и, как следствие, невозможность контактировать с ребенком.

Гештальт-терапия открывает возможности приобретения новых качеств в контакте. Особенностью поведения данной пациентки после выхода из острого состояния депрессии была невозможность выдерживать паузы в разговоре во время наших встреч. Как только я замолкала, ее тревога немедленно нарастала.

В этом примере пациентка, переходя из зависимой («что мне делать») в контрзависимую позицию («я должна сама знать ответ»), не в состоянии увидеть меня. Акцент на выходе из слияния позволяет увидеть другого и обнаружить ту поддержку, которая возникает в поле в настоящий момент и одновременно является выразителем прошлого поля («моя мама тоже иногда так смотрит»). Учитывая важность позитивной идентификации с материнской фигурой, данный контекст может быть полезен для развития материнской идентичности.