Трансформация агрессии при ПНД
Считая ретрофлексию одним из основных механизмов прерывания контакта при депрессии, мы полагаем, что пациенты обращают на себя агрессию и критику. Агрессия при ПНД имеет особые направления. Так как оживают конфликты, связанные с материнской фигурой, агрессия может быть направлена к матери или в актуальных отношениях обращена к отцу ребенка, так как ребенок в сознании женщины представляет как часть ее самой, так и часть мужа. Агрессия, может возникать в процессе переживания потери прежней идентичности. С точки зрения социума, беременность, как и рождение ребенка, оцениваются как однозначно позитивное явление, поэтому часто нет места для размещения агрессивных чувств по поводу этого события. В этом случае возможна трансформация агрессии в различные формы навязчивостей и вину.
Переживание вины – одна из наиболее распространенных характеристик ПНД. Высказывания типа «я не справляюсь» предполагают, что значимый другой не помогает справиться. Это одновременно и жалоба, и претензия к другому, который не обеспечивает необходимые условия и частично ответственен за невозможность совместности. Даже если окружение с рациональных позиций обеспечивает женщину всем необходимым, возможно проявление агрессии как попытка достичь другого и стать еще ближе, тем самым удовлетворив свою потребность добрать из среды то, что было невозможно в своем раннем детстве. При подготовленной почве выражение агрессии помогает уменьшить симптомы депрессии (как в случае с фрейдовской пациенткой). Однако если агрессия проявляется преждевременно, когда она не может быть осознана и помещена в контекст отношений, существует опасность деструктивных реакций. Это происходит и при других видах депрессии в форме суицида. Наихудшей возможностью при ПНД является инфантицид. В менее драматичной ситуации, если агрессия обращается на ближайших родственников при недостаточно подготовленной почве, это не способствует улучшению ситуации. Важно быть внимательным к агрессивным импульсам с самого начала терапии, так как при ПНД агрессия может быстро становиться фигурой. Тогда задачей терапии будет обеспечить фон, т. е. создать благоприятные условия для ее выражения и придать ей направление.
В следующем примере ярко прослеживается, как меняется направление агрессии, как ее высвобождение способствует улучшению состояния пациентки и как важно принимать во внимание опасность разрушительной вспышки. Важным шагом в этой работе стал акцент на формирование границ.
Первоначально за помощью обратился муж, обеспокоенный состоянием жены. Она вела себя замкнуто, со слов мужа контакт с ребенком отсутствовал. Формально она выполняла свои обязанности, но делала это с трудом, без эмоций, иногда плакала, иногда замыкалась в себе, иногда испытывала сильную тревогу, которая проявлялась в двигательном возбуждении. При первой встрече основной жалобой была тревога. Женщина рассказала, что на протяжении всей беременности испытывала сильную тревогу. Сначала на ранних сроках тревога была по поводу возможности выносить ребенка, затем возник страх, что ребенок родится больным или с уродствами. Эти опасения ни разу не были подтверждены медицинскими данными, гинекологи отмечали нормально протекающую беременность, без угрозы прерывания и каких-либо сомнений по поводу патологии со стороны ребенка. Однако тревога пациентки стала трансформироваться в навязчивые мысли и представления. Во время беременности это были навязчивые образы физического уродства у ребенка, после родов – навязчивые картины причинения физического вреда ей или ее близким. Картины имели агрессивное содержание. Она представляла как некто расправляется с ней или ее родственниками (чаще фигурировал муж) и испытывала еще большую тревогу. Ребенку на тот момент было около месяца, родился он здоровым, хорошо развивался, но о нем пациентка говорила очень формально. Телесно была очень напряжена, на вопросы отвечала вежливо. Отмечала, что эти навязчивые мысли так захватывают ее, что ни о чем другом думать она не может. Несмотря на то, что она очень хотела и ждала рождения этого ребенка, у нее совсем нет сил заботиться о нем.
На первой встрече фигурой была ее тревога в воображаемом мире. Это казалось психотическим переживанием, и мы погрузились в ее фантазии, пытаясь найти способ защиты от агрессоров. Она почувствовала себя спокойней. Но то, что произошло потом, удивило меня быстротой происходящих событий и оказало существенное влияния на изменение ее состояния. Мне позвонил ее муж и сказал, что она хочет развестись с ним, они подают заявление на развод, и она собирается забрать ребенка и уехать к матери. От встречи со мной она отказалась. Он говорил, что она очень возбуждена. Я предупредила его, что если ажитация будет сохраняться, то, вероятно, понадобиться госпитализация.
Через неделю она позвонила сама и сказала, что хочет встретиться. Конечно, она не хотела разводиться, и то, что произошло, расценивала как бесконтрольную вспышку гнева, которая испугала ее. Затем она сказала, что разозлилась на меня, так как я предложила ей погрузиться в неприятные переживания. Но все произошедшее как будто освободило ее энергию. Она стала более открыта с мужем и о ребенке начала говорить с нежностью. Это было и началом наших отношений. Мы ассимилировали ее опыт проявления эмоций, которые она не позволяла себе ранее, в частности проявления злости.
И тогда она более подробно начала рассказывать свою историю. Она родилась второй дочерью в семье и до замужества жила в небольшом провинциальном городе. В семье ценностью поведении считалась ее разумность, действовать под влиянием эмоций было чем-то неправильным, и она пренебрежительно относилась к такой манере (только «базарные бабы» так себя ведут). Мать всегда поощряла такое поведение и ставила ее в пример старшей дочери, которая была более эмоциональной и позволяла себе разные выходки. У пациентки же все было под контролем: учеба и в дальнейшем преподавательская деятельность в местном университете, отношения с коллегами. Она никогда не повышала голос, считая это ниже своего достоинства. С будущим мужем она познакомилась, когда проходила стажировку в университете в другой стране. С тех пор многое изменилось. Выйдя замуж, она поменяла место жительства, следующей переменой была беременность и роды. Она очень привязана к матери, разговаривает с ней по скайпу почти каждый день, говорит, что всегда чувствует ее эмоциональное состояние и ей трудно находиться вдали от родительского дома.
Данный пример иллюстрирует, как проявление агрессии способствовало изменению ситуации. Вспышка агрессии отражала потребность в заботе. Ее протест, ее требование и получение подтверждения этой заботы и позволил ей в большей мере принять свое новое состояние.
Что касается опыта материнства, то пациентка скорее находилась в слиянии с матерью (она как раз находила много сходства со своей матерью), не решаясь противостоять ей, тем самым оставаясь в подчиненной позиции. Она всегда получала одобрение матери, которая подчеркивала ее качества в противоположность своей другой дочери, сестре пациентки. Разозлившись сначала на меня в терапевтической сессии, а затем на мужа, она протестовала против зависимости, одновременно нуждаясь в заботе. Возможно, это был и протест против матери, которая в данной ситуации не смогла обеспечить дочь должной заботой. Интересно, что потребность часто общаться со своей матерью исчезла. Однако сохранилось ее восприятие матери как позитивной материнской фигуры. И хотя на тот момент мы не обсуждали на рациональном уровне вопросы материнства, более автономная позиция позволила ей освободить место для ребенка и включить его в свою систему отношений.
Л. Блюм полагает, что существование контрзависимых черт является составляющей частью депрессии. Это ведет к высоким требованиям к себе и невозможности принимать заботу. Важно подчеркнуть, что контрзависимые черты развиваются как результат противопоставления себя матери. Но не только контрзависмые тенденции («я должна сама, но у меня не получается») приводят к бессилию и не позволяют принять помощь, но и погружение в зависимый полюс («мне должны, но не дают») имеет следствием бессилие. Общим является нарушение контакта с матерью посредством слияния и, как следствие, невозможность контактировать с ребенком.
Гештальт-терапия открывает возможности приобретения новых качеств в контакте. Особенностью поведения данной пациентки после выхода из острого состояния депрессии была невозможность выдерживать паузы в разговоре во время наших встреч. Как только я замолкала, ее тревога немедленно нарастала.