статья для книги под редакцией Джанни Франчесетти
"Отсутствие – это мост между нами. Депрессивный опыт в перспективе гештальт-терапии"
2019 год
Путешествие в материнство. Послеродовый депрессивный опыт
Автор: Елена Ласая
Существует несколько кризисных периодов в жизни женщины. Наряду с пубертатом и менопаузой беременность и роды – время физиологических, эмоциональных и социальных перемен. Рождение ребенка влечет за собой значительные изменения в системе отношений молодой матери. От того как будет происходить процесс адаптации к изменившейся реальности, зависит, приведет этот кризис к зрелости или к возникновению психопатологических симптомов. Не каждой женщине удается благополучно его пережить.
Наиболее распространенным психологическим осложнением после родов является постнатальная депрессия (ПНД). Так, по данным ряда исследователей, постнатальной депрессией страдают около 10­–20 % женщин в послеродовом периоде (D. Affonso et all, 2000, E. Donna et all, 2003, J. Launa, 2002, M. O'Hara et all, 1996).
В последние годы изучению постнатальной депрессии уделяется большое внимание, описание ее течения и особенностей встречается в научной и в популярной литературе. В ряде работ описываются симптомы, факторы риска, предлагаются системы раннего выявления и образовательные программы в качестве социальной поддержки (I. Bowles et all, 2005, C. Zauderer, 2009, N. Glangeaud-Freudenthal et all, 2011, E. Donna et all, 2003, M. O'Hara et all, 2000, E. Robertson, 2004). Существуют исследования по оценке психотерапевтического вмешательства. Наиболее изученными методами психотерапии в случае ПНД являются когнитивно-поведенческая и интерперсональная психотерапия, в качестве эффективных инструментов работы с ПНД предлагаются также варианты групповой психотерапии и терапии, ориентированной на взаимодействие матери и ребенка (C. Zauderer, 2009, D. Gruen, 2004, N. Ugarriza, 2004, C. Klier et all, 2001, M. O'Hara et all, 2000, L. Murray et all, 2003, C. Zlotnick et all, 2001). Следует отметить значительно меньшее внимание к вопросам психологического содержания ПНД. Однако в психоаналитической литературе можно найти исследования психодинамических факторов формирования ПНД (L. Blum, 2007).
В данной статье представляется интересным рассмотреть постнатальную депрессию с точки зрения гештальт-терапии, а именно: понимая психопатологию как нарушение контакта со средой и как возникновение ригидной формы приспособления к среде.

Симптомы и клинический диагноз

По степени тяжести ПНД разделяют на три уровня:
  1. baby blues (BB);
  2. ПНД;
  3. ПНД с психотическими симптомами (послеродовые психозы).

ПНД должна быть дифференцирована от baby blues. ВВ широко распространенное расстройство: до 80 % женщин переживают подобные симптомы в послеродовом периоде (C. Henshaw et all, 2004). ВВ возникает через несколько дней после родов и характеризуется печалью, слезливостью и раздражительностью. Ряд авторов указывают, что на возникновения ВВ влияют гормональные факторы и данная гормональная перестройка в организме может считаться аналогом предменструального синдрома (C. Henshaw et all, 2004, D. Affonso et all, 2000, L. Miller, 2002). Однако нельзя пренебрегать значимостью психологических факторов. Немногие события способны изменить жизнь женщины так, как это происходит с рождением ребенка (L. Blum, 2007, McMahon et all, 2005). ВВ – обычно быстропроходящее расстройство, однако при неблагоприятном течении может переходить в ПНД.

Важно также дифференцировать ПНД от послеродовых психозов, в случае развития которых нарушается тестирование реальности, возможно возникновение бреда и галлюцинаций. Хотя психологические истоки ПНД и послеродовых психозов могут иметь общие черты, в данной статье речь пойдет о ПНД.

Считается, что ПНД может возникать в течение 9–12 месяцев после родов, но наиболее часто возникает в первые 3 месяца (M. O'Hara et all, 1996, E. Robertson et all, 2004, J. Launa, 2002).

Психические расстройства послеродового периода могут включать тревожные расстройства и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). ОКР достаточно распространено в послеродовом периоде и проявляется наличием навязчивых мыслей, часто агрессивного содержания, в том числе касающихся благополучия ребенка. Наиболее часто встречаются коморбидные расстройства, включающие ПНД с ОКР, или ПНД с тревожными расстройствами (D.Affonso, et all, 2000, N. Glangeaud-Freudenthal et all, 2011).


Симптомы ПНД имеют типичные депрессивные характеристики, включая сниженное настроение, печаль, слезливость, чувство неадекватности, беспомощность, безнадежность, истощаемость, вину, стыд, тревогу, вплоть до паники, раздражительность, расстройства сна и аппетита, потерю самоуважения относительно родительских обязанностей, потерю интереса к обычным делам, потерю энергии и либидо, суицидальные мысли. Кроме того, в картине ППН встречаются проявления тревоги и обсессивно-компульсивные симптомы. Как видно из вышеперечисленного, мы наблюдаем классическую депрессивную симптоматику.
Ведутся дебаты о выделении ПНД в самостоятельную диагностическую категорию (A. Riecher-Rossler, F. Hofecker, 2003), так как в настоящее время в международной классификации болезней отсутствует данная диагностическая единица и ПНД классифицируют в рубрике «тяжелый депрессивный эпизод», а именно: тяжелый депрессивный эпизод, начавшийся после родов. По критериям ДСМ симптомы должны начаться в течение 4 недель после родов, продолжаться минимум 2 недели и вызывать клинически значимое нарушение ежедневного функционирования. Таким образом, ППД приравнивается к депрессии в общем контексте, что ведет к игнорированию контекста, связанного с материнством. В то же время многие женщины, пережившие ППД, отмечают, что на изменение их состояния в ходе терапии повлияло именно особое внимание к проблемам материнства.
Факторы риска и предикторы

Исследовались биологические факторы, влияющие на возникновение ПНД (J. Zonana, J. Gorman, 2005). Однако изучение биологических факторов (влияние гормонов, функционирование систем нейрорегуляции) не выявляет доказательства различий женщин с ПНД и женщин без ПНД (A. Llewellyn, A. Stowe, C. Nemeroff, 1997). Наиболее важным являются свидетельство о реактивности гормональных изменений и история предменструальных дисфорических расстройств и симптомов расстройства настроения при принятии контрацептивов. Кроме того, биологическими факторами нельзя объяснить возникновение ПНД у приемных матерей и у отцов (S. Matthey, 2000).


Наиболее распространенным фактором риска возникновения ПНД считается любая психопатология в анамнезе, включая историю депрессий и предыдущих ПНД. Дополнительные факторы включают депрессию и тревогу во время беременности, низкий уровень социальной поддержки (особенно в браке) и опыт стрессовых жизненных событий во время беременности или в раннем послеродовом периоде (E. Robertson et all, 2004, A. Adewuye et all, 2005, M. O'Hara, A. Swain, 1996). Немаловажными являются следующие факторы: нежелательная беременность, история бесплодия, изоляция от семьи и друзей, несовпадение темпераментов матери и ребенка, проблемы со здоровьем у ребенка, а также наличие других маленьких детей дома (M. Bloch et all, 2005, E. Donna et all, 2003, K. Yonkers et all, 2001). Риск возникновения ПНД увеличивается среди иммигрантов. Исследования, проведенные в Индии, показывают разочарование партнера в поле новорожденного, особенно при рождении девочки, и ассоциируются с развитием ПНД.
Предикторами по Беку являются история предыдущих депрессий, тревога и депрессия в период беременности, а также низкая удовлетворенность семейными отношениями, низкая социальная поддержка, сложности темперамента ребенка и жизненные стрессы (C. Beck, 2001). Матери-одиночки, женщины с низким социоэкономическим статусом и незапланированной беременностью в большей степени подвержены ПНД (C. Beck, 2001).
Сложности диагностики ПНД: молчание женщин
Особенностью течения ПНД является ее скрытый характер. Депрессивные женщины часто страдают молча, не раскрывая своей печали или негативных чувств из-за вины, стыда или стигмы, что не позволяет им обратиться за помощью (C. Zauderer, 2009).

В результате молчание значительно усложняет диагностику. Более половины женщин, у которых после скрининга выявлена ПНД, не оценивались как депрессивные работниками медицинской сферы (C. Zauderer, 2009, J. Shakespeare et all, 2003).
Диагностировать ПНД методом письменного опроса представляется сложным ввиду того, что большинство женщин скрывают свое состояние, предпочитая позитивно отвечать на вопросы.

Так как ПНД являлась в их восприятии стигмой, многие женщины, участвовавшие в исследовании, воспринимали диагностирование этого расстройства как угрозу семье (страх разлуки с ребенком). Работа, посвященная изучению того, почему женщины предпочитают страдать в молчании и как образовательные программы могут помочь молодым матерям преодолеть это молчание, была предпринята американскими исследователями (C. Zauderer, 2009).

Иногда женщины отрицают депрессию, так как не чувствуют себя подавленно; они могут испытывать сильную тревогу, нарушения сна, потерю аппетита и навязчивые мысли. Эти симптомы могут приводить к чувству своей бесполезности и ощущению себя плохой матерью, отсутствию интереса к ребенку и обсессивной заботе о здоровье ребенка. Если оставить их без внимания, то у матери могут появиться мысли о смерти или суициде. Согласно C. Gilligan (1995), «когда девочка вырастает во взрослую женщину, ожидается, что она станет самодостаточным индивидом». Привязанность и установление связи является основополагающим в развитии любви между матерью и новорожденным. Молодая мать понимает не сразу, что создание связи с ребенком требует времени и усилий. Ее ожидание быстрого возникновения связи может спровоцировать ощущение некомпетентности, если в силу комбинации физических, психологических и социальных факторов эта связь не возникает в момент рождения. Социальная стигма при отсутствии переживания полного счастья с новорожденным может заставить молодую мать хранить молчание (C. Zauderer, 2009). Женщина c ПНД может чувствовать потерю отношений с новорожденным, супругом, друзьями и со своей матерью. Многие предпочитают страдать в одиночестве, борясь с возможностью искать помощь, так как опасаются последствий. Они знают, что, если их мысли о нанесении вреда себе или ребенку станут известны, они будут госпитализированы. Они также боятся, что у них отберут ребенка и обеспокоены общественным пренебрежением. Они не хотят чувствовать себя отличными от других матерей и попасть под стигму психического нездоровья. Это касается в большей степени матерей, выросших в обществе с высокими ожиданиями к материнству (C. Gilligan, 1995).

N. Mauthner (1999) утверждает, что женщины с ПНД становятся более уязвимыми и зависимыми от других. Эта уязвимость усиливается, когда они осознают, что депривация сна, ответственность и социальная изоляция – это не то, что они ожидали, и ощущают себя не подготовленными к требованиям первого года жизни ребенка. Все это создает чувство потери контроля, вызывая депрессию. Вина, унижение и чувство несоответствия образу матери приводит к мысли об отсутствии обычного инстинкта материнства. Такие женщины склонны иметь завышенные ожидания в отношении содержания дома, своей внешности, кормления грудью по часам и т. д. Их молчание может быть обусловлено страхом допустить, что они могут быть хуже, чем совершенная мать. Боясь показать любую слабость, они часто благодарны, когда их состояние трактуют как болезнь, а не воспринимают как ярлык «плохая мать» (N. Mauthner, 1999).

Последствия ПНД

ПНД, являясь наиболее распространенным психологическим осложнением после родов, оказывает значительное влияние не только на женщину, но и на ее ближайшее окружение: партнера, ребенка, других детей и на всю расширенную семью в целом. Исследования показывают, что в отношении влияния на мать в будущем возможны рекуррентные депрессивные эпизоды, в том числе и при следующих беременностях (A. Sutter-Dallay et all, 2011, N. Glangeaud-Freudenthal et all, 2011). Увеличивается число семейных конфликтов и в 2 раз повышается риск развода в течение 2 лет после родов. В отношении влияния на детей отмечается нарушение привязанности. Депрессивные матери меньше играют, разговаривают и показывают книги младенцам. Неудивительно, что впоследствии у таких детей обнаруживается достоверное когнитивное и эмоциональное снижение. Хотя некоторые работы отмечают выравнивание этих показателей к концу первого года жизни, зафиксирован и отдаленный негативный эффект: эмоциональные и интеллектуальные проблемы, проблемы с вниманием, гиперактивность (B. Bowles et all, 2005, C. Beck, 1999). По образному выражению Бека...
ПНД является «опасным вором, который после родов крадет у матери драгоценное время, предназначенное для взаимодействия с ребенком, которое она предвкушала во время беременности» (C. Beck, 1999).
Особо экстремальным последствием является суицид или инфантицид.
Психологическое содержание ПНД

Изучение психологического содержания ПНД предпринято психодинамически ориентированными исследователями. В частности Л. Блюм приводит исследования N. Uddenberg и L. Nilsson (1975), которые в самоотчетах женщин, страдающих ПНД, выявили проблемы взаимоотношений со своими собственными матерями. При исследовании восприятия ими заботы, полученной от своих матерей и отцов, было обнаружено, что женщины с ПНД проявляли достоверно больше негативного восприятия заботы, которую они получили от своих матерей и отцов. Hизкая материнская забота в детстве, супружеская неудовлетворенность, стиль привязанности, характеризующийся тревогой в отношениях, и защитный стиль были достоверными предикторами клинического развития депрессии (В. McMahon et all, 2005). Обнаружена корреляция с ПНД не только отношений женщины со своей матерью, но и с отцом (S. Matthey et al all, 2000). Нереалистические ожидания быть совершенной матерью также связаны с ПНД (C. Zauderer, 2009).

В качестве примера, иллюстрирующего психологическое содержание, приведем описание случая лечения ПНД З. Фрейдом (по Блюму). Доктор Ф. был приглашен к пациентке, которая после родов стала испытывать потерю аппетита, рвоту, бессонницу и тревогу. Она была не в состоянии адекватно кормить ребенка. В первый свой приход доктор сделал обычное в его практике внушение, направленное на исчезновение симптомов, улучшение аппетита и способность правильно и вовремя кормить ребенка. Сеанс прошел успешно, пациентка почувствовала облегчение, однако на следующий день симптомы вернулись. И тогда доктор Ф. изменил характер внушения, сказав пациентке, что после того как он уйдет, она должна взбунтоваться против своей семьи со словами: «Что случилось с моим обедом? Вы хотите уморить меня голодом? Как я могу кормить ребенка, если мне самой нечего есть?!». Когда доктор Ф. вернулся на следующий день, пациентка хорошо ела, у нее было много молока для ребенка, хотя муж воспринял поведение своей жены как странное. Так, комментирует Л. Блюм, доктор Ф. интуитивно обратился к потребности женщины получать заботу самой и к проявления ее гнева в том случае, если она не получала нужной заботы.

Сам Л. Блюм связывает ПНД с оживлением бессознательных конфликтов в сфере зависимости, агрессии и материнства. Особый акцент Л. Блюм делает на проявлении контрзависимых тенденций как одной из предпосылок ПНД. Он приводит описание случая, когда женщина с симптомами ПНД имела драматический ранний опыт отношения с матерью и в поведении демонстрировала контрзависимые тенденции. Осознание своего сходства с матерью позволило ей несколько расслабиться и начать в большей степени принимать помощь извне (L. Blum, 2007).
Феноменология ПНД

На первый взгляд, феноменологически пациентки с ПНД выглядят, как и другие депрессивные пациенты. Не обнаруживается существенного отличия проявления симптомов депрессии при ПНД от проявления таковых у других депрессивных пациентов. Так же, как и у других депрессивных пациентов, взаимодействие со средой нарушено. Депрессивный пациент имеет мало самоуважения, желания и мотивации к контакту. В телесных проявлениях они неподвижны, немногословны. Граница со средой становится непроницаемой. Невозможность достичь другого, как и при других видах депрессии, является основной чертой феноменологии (G. Francesetti, 2015). Переживания терапевта, свойственные контакту с депрессивным пациентом, тоже имеют место. Такое же поле: полное бессилия, безысходности. Формальные ответы со стороны клиента; со стороны терапевта желание быстро помочь и бессилие, колебание между раздражением и утешением. Часто, такие пациенты обращаются за помощью по инициативе родственников.

Особенность данного расстройства определяется ситуацией. Только после того, как речь заходит о контексте ситуации, появляются новые оттенки. Депрессия возникает после родов и препятствует контакту с ребенком. Говоря о феноменологии, невозможно избежать описания переживаний терапевта внутри данного контекста. Так, я вспоминаю те чувства, которые часто возникают на первой консультации или в начале терапии. Я думаю о ребенке, о том недостатке, который он, возможно, испытывает. У меня возникают жалость к ребенку, раздражение по отношении к матери. Я эмоционально отвергаю ее, так же как она отвергает своего ребенка и так же как, возможно, сама была отвергнута матерью в период своего младенчества. Контактная граница окрашена моральными оценками и страхом этой оценки. Вместе с тем я вспоминаю смысл ее молчания, и мое состояние меняется, я испытываю больше сочувствия. Наиболее часто я слышу следующее:
Я не справляюсь. Все делаю через силу. Муж, мать, свекровь не могут или не хотят помогать мне.
В этом звучит потребность в заботе и, конечно, агрессия. Агрессия проявляется либо активно (в этом случае, на мой взгляд, чаще развиваются психозы), либо превращается в вину, и тогда возникает депрессия, часто с симптомами ОКР агрессивного содержания. Если женщина в состоянии интегрировать свой опыт и критически оценивает свое материнство, переживание вины выходит на первый план.

ПНД может быть понятно с точки зрения здравого смысла, если женщина не хотела ребенка. Странным кажется, когда женщина на сознательном уровне декларирует сильное желание иметь ребенка, но после его рождения не в состоянии заботиться о нем. Почему женщина, которая хотела ребенка, после рождения не подходит к нему? Как прерывается контакт? Существуют ли особенности прерывания контакта? Как гештальт-терапевтов нас интересуют следующие вопросы: можно ли расценивать послеродовую депрессию как творческое приспособление? как осуществляется регуляция со средой и в чем смысл этого приспособления?

Интересен взгляд на функции ПНД с точки зрения теории истории жизни, теории родительского вклада и эволюционной психологии (H. Edward, 1999). На основании этих концепций любое жизненное событие расценивается в соотношении выгоды и вклада, а следовательно, и цены, которую человек платит за приобретение чего-либо.

Послеродовый период, даже физиологический, требует много затрат на кормление и уход за ребенком, что ухудшает здоровье матери. А любое повреждение, как, физическое, так и психологическое, – это сигнал о необходимых изменениях. Депрессия, согласно данной концепции, это информация для матери, что она находится в обстоятельствах, которые ассоциируются с соответствующей репродуктивной ценой. Молодая мать должна оценить, насколько дальнейшее вложение в ребенка при существующих обстоятельствах адекватно, насколько цена затрат будет превышать выгоду или наоборот. Эти обстоятельства являются важными этиологическими факторами ПНД. Недостаточные вложения отца, проблемы с беременностью и здоровьем ребенка, плохие условия среды – все это может переориентировать мать, и она начнет вкладываться в других детей, или направит усилия на собственное развитие, или будет искать лучшего партнера. Исходя из этой позиции адаптивная функция ПНД заключается в остановке для выбора направления собственной активности.
Путешествие в материнство

Рассуждая об адаптации в послеродовом периоде, особое внимание стоит уделить процессу перехода в материнство. Что же обозначает термин «материнство»? В различных словарях русского языка можно найти разные вариации толкования. Материнство определяют как состояние, как функцию и как отношение. Именно понимание материнства как отношения видится наиболее значимым.
Материнство – это биологическое и социальное отношение матери к ребенку (детям). Материнство (вместе с отцовством) наиболее полно удовлетворяет сенсорные, когнитивные, эмоциональные и социальные потребности ребенка, обеспечивает его постепенное включение в систему социальных отношений, облегчает усвоение социальных ролей (в том числе половых) (социологический словарь).
Начиная с периода беременности, женщина должна сделать значительный скачок в своем развитии и создать отношения, которых ранее не было в ее опыте. Эти новые отношения включают не только ребенка, но и новые взаимоотношения с членами уже существующей семейной системы.

Материнство формируется в условиях, которые требуют изменения процесса селф. И чем более резко для женщины происходят эти перемены, чем более ригидно функционирование селф, тем больше риск развития ПНД.

Именно формирование материнства и есть основная задача кризиса беременности и кризиса послеродового периода, этим оно отличается от других жизненных кризисов.

Было бы неправильным рассматривать процессы послеродового периода, игнорируя особенности протекания беременности. Беременность – время для постепенной подготовки к материнству и та самая среда, в которой возможно как повторение предыдущего опыта, так и формирование нового. Таким образом, материнство – это то путешествие, успешная подготовка к которому позволяет женщине преодолеть послеродовый кризис.
Беременность и селф-процесс

Кризис адаптации начинается с беременности. Одновременно в жизни женщины меняется многое: образ жизни, физическое состояние, представление о себе. В психоаналитической литературе период беременности описывается не только как кризис адаптации, но и как кризис развития, так как в процессе беременности возможно формирование зрелой личности (Д. Пайнз, 1997, Bibring et all, 1959, 1961).

Что же «растет» в личности во время беременности? Такая формулировка кажется забавной игрой слов, так как физически рост очевиден, как рост плода, так и увеличение тела матери. Понимая селф как функцию контакта, можно сказать, что нет беременной без плода внутри ее тела. Плод и мать взаимно влияют друг на друга, создавая новую сложную систему. Функция ид переполнена стимулами. Сначала это физиологические симптомы, затем шевеления плода. До момента беременности женщина имела в той или иной степени устойчивую границу персоналити, т. е. она знала, кто она есть в соответствии со своей средой. Однако с моментом беременности среда изменилась. Принято считать, что материнский организм является средой для плода, но и существование плода – это часть среды матери. Если функция персоналити подвижна, то возможно креативное приспособление, если ригидна, то будет иметь место избегание ситуаций, пригодных для роста. От того, насколько будут подвижны границы персоналити женщины в соответствии с изменением среды, зависит возможность благоприятного разрешения кризиса беременности, в результате которого формируется новая идентичность – материнство. Примером малоподвижных границ может служить история молодой женщины, которая за 2 недели до родов расценивала шевеления плода как движение газов по кишечнику.

В ряде случаев беременность воспринимается как болезнь, женщина жалуется на разнообразные соматические симптомы. Как и в предыдущем примере, стимулы ид не перерабатываются и не возникает новое качество персоналити. Фигурой становится соматический симптом, а не будущий ребенок, как следствие, нарушается формирование первичной привязанности. Таким образом, соматические симптомы во время беременности можно рассматривать как ригидную или замещающую фигуру в поле материнства. Мы предполагаем, что и симптомы депрессии в послеродовом периоде уводят женщину от переживания себя матерью. Переживание материнства становится невозможным из-за недостатка ресурсов в среде.
Селф-процесс в послеродовом периоде

Роды – это точка невозврата, женщина навсегда останется матерью для своего ребенка. Этот процесс вновь требует приспособления. После родов стимулы перемещаются во внешнюю среду, возможно возникновение пустоты внутри тела. Женщина может оказаться не готова к требованиям новой реальности: необходимости удовлетворять потребности ребенка, отказу от удовлетворения собственных потребностей, новым отношениям в семейной системе.

При ПНД функция персоналити не успевает за изменением среды, особенно если период беременности не был использован для подготовки этого перехода. Почему функция персоналити не может ассимилировать происходящее?
Мы предполагаем, что после родов женщина попадает в тоже пространство, в котором она уже находилась когда-то после своего рождения, но входит в него через другие «двери». Оживает старое поле. Это поле включает проблемные отношения и неудовлетворенные в этих отношениях потребности, актуальные для данного периода.

Прежде всего, это потребности в безопасности, которые ребенок удовлетворяет через телесный контакт и кормление. Ожившее прошлое страдание сворачивает энергию, превращаясь в ретрофлексию или перенаправляет энергию от ребенка на близких. На текущий момент это часто проявляется агрессией в адрес членов семьи, что может быть попыткой пригласить близких разрешить проблемные отношения и восполнить прошлый дефицит. Возможно, в фоне существует интенциональность быть матерью, но, если в поле нет достаточной поддержки, она не может быть проявлена. Молодая мать нуждается в решении проблем старого поля, чтобы начать заботиться о своем ребенке и, наконец, присвоить себя новую идентичность.

Известный английский педиатр и психоаналитик Д. Винникот многократно повторял, что женщин специально не нужно учить быть матерями: в норме каждая женщина и так знает, как быть «достаточно хорошей матерью» (в другом переводе «обычной преданной матерью») и откликается на потребности ребенка (Д. Винникот, 1997). Женщина может знать про материнство из детских игр в дочки-матери, из опыта «няньчанья» младших братьев или сестер, если такие были и, конечно, из собственного опыта младенчества и отношений со своей матерью (Д. Пайнз, 1997).

Функция персоналити формируется на основе опыта контакта. В данном случае формирование новой идентичности строится на основе опыта контакта в собственных материнско-дочерних отношениях, и мы возвращаемся к важности этих отношений и того поля, в котором формировались отношения. После родов молодая мать частично идентифицируется с собственной матерью, а частично с ребенком. Если ее собственная мать была достаточно хорошей и в ее опыте нет травматических событий, то ей будет легче ощутить себя матерью. При ПНД можно предположить, что сама молодая мать превращается в ребенка, прося о помощи и нуждаясь в заботе.

Какие проблемы могут быть заложены в поле материнско-дочерних отношений?

  • Ранний опыт отношений с собственной матерью окрашивает послеродовое поле. Самый тяжелый вариант предполагает отсутствие «я — ты» отношений с матерью, когда в силу каких-то причин нарушается контакт и ребенок остается в поле, полном одиночества и бессилия. Это состояние характеризуется опытом, свойственным меланхолии, основной чертой которого является невозможность достичь другого. Невозможность достичь мать, когда она сама была ребенком, теперь повторяется с другой стороны — становится невозможным достичь ребенка. В этом случае происходит нарушение ид-функции, симптомы возникают на психотической основе, а послеродовая ситуация является триггером этого процесса.

  • Следующим вариантом может быть ситуация, когда отношения все-таки были сформированы, но при этом не произошло формирование ясных границ, а следовательно, и невозможно развитие собственной идентичности, в частности идентичности материнства, что уже может стать очевидным и во время беременности, когда соматические симптомы являются фигурой, замещающей ребенка. Здоровое развитие селф предполагает ритм контакта и отхода, сепарацию и единство, что является условием формирования границ. Эти два процесса взаимосвязаны, так как без переживания общности невозможна сепарация. При отсутствии этого ритма возможно формирование отношений в виде зависимости или контрзависимости. Как зависимый, так и контрзависимый стили в итоге приводят к одному результату — ригидности персоналити. В этом случае нарушения функции персоналити будут основной характеристикой ПНД.

Беременность, а затем и роды дают телесное подкрепление с образом своей матери. Беременная женщина и молодая мать становится «точно, как мама», подтверждая свою женскую идентичность. Позитивная идентификация, подчеркивая единство, позволяет легче сепарироваться и сформировать материнскую идентичность. Однако далеко не все женщины переживают общность с матерью как позитивное событие. Часто можно слышать «я точно не буду похожа на свою мать». Так проявляется контрзависимый стиль. Невозможность идентификации и фиксация на переживание агрессии в адрес матери есть способ не отделяться, чтобы не переживать одиночество и печаль. Однако в некоторых случаях необходимо «оплакать эту невозможность», чтобы принять отношения такими, как они есть, и тем самым сформировать собственную идентичность.

Ритм контактов и отходов, а следовательно, и способность к слиянию и сепарации является важной составляющей материнства как системы отношений. Во время беременности последовательными задачами являются принятие ребенка — слияние, а затем выделение места в теле и психике. После родов физическую сепарацию сменяет слияние: возможность на время отказаться от своего я, удовлетворяя потребности ребенка.

  • Если прошлый опыт, актуализирующийся после родов, не был столь болезненным, симптомы ПНД могут возникать как реакция на потерю старой идентичности. Это наименее тяжелый вариант ПНД или ВВ. Неизбежное изменение среды, связанное с рождением ребенка, требует изменений персоналити, что может переживаться как утрата части себя. Если граница персоналити подвижна, а при благоприятном поле это именно так, то адаптация к новым условиям наступает быстро. В результате формируется новая функция персоналити, что приводит к более зрелому селф. В этом случае факторы среды и культуральные особенности могут иметь особое значение, например такие, как ожидания среды быть совершенной матерью или требования к выполнению материнских функций.
Трансформация агрессии при ПНД

Считая ретрофлексию одним из основных механизмов прерывания контакта при депрессии, мы полагаем, что пациенты обращают на себя агрессию и критику. Агрессия при ПНД имеет особые направления. Так как оживают конфликты, связанные с материнской фигурой, агрессия может быть направлена к матери или в актуальных отношениях обращена к отцу ребенка, так как ребенок в сознании женщины представляет как часть ее самой, так и часть мужа. Агрессия, может возникать в процессе переживания потери прежней идентичности. С точки зрения социума, беременность, как и рождение ребенка, оцениваются как однозначно позитивное явление, поэтому часто нет места для размещения агрессивных чувств по поводу этого события. В этом случае возможна трансформация агрессии в различные формы навязчивостей и вину.

Переживание вины – одна из наиболее распространенных характеристик ПНД. Высказывания типа «я не справляюсь» предполагают, что значимый другой не помогает справиться. Это одновременно и жалоба, и претензия к другому, который не обеспечивает необходимые условия и частично ответственен за невозможность совместности. Даже если окружение с рациональных позиций обеспечивает женщину всем необходимым, возможно проявление агрессии как попытка достичь другого и стать еще ближе, тем самым удовлетворив свою потребность добрать из среды то, что было невозможно в своем раннем детстве. При подготовленной почве выражение агрессии помогает уменьшить симптомы депрессии (как в случае с фрейдовской пациенткой). Однако если агрессия проявляется преждевременно, когда она не может быть осознана и помещена в контекст отношений, существует опасность деструктивных реакций. Это происходит и при других видах депрессии в форме суицида. Наихудшей возможностью при ПНД является инфантицид. В менее драматичной ситуации, если агрессия обращается на ближайших родственников при недостаточно подготовленной почве, это не способствует улучшению ситуации. Важно быть внимательным к агрессивным импульсам с самого начала терапии, так как при ПНД агрессия может быстро становиться фигурой. Тогда задачей терапии будет обеспечить фон, т. е. создать благоприятные условия для ее выражения и придать ей направление.

В следующем примере ярко прослеживается, как меняется направление агрессии, как ее высвобождение способствует улучшению состояния пациентки и как важно принимать во внимание опасность разрушительной вспышки. Важным шагом в этой работе стал акцент на формирование границ.

Первоначально за помощью обратился муж, обеспокоенный состоянием жены. Она вела себя замкнуто, со слов мужа контакт с ребенком отсутствовал. Формально она выполняла свои обязанности, но делала это с трудом, без эмоций, иногда плакала, иногда замыкалась в себе, иногда испытывала сильную тревогу, которая проявлялась в двигательном возбуждении. При первой встрече основной жалобой была тревога. Женщина рассказала, что на протяжении всей беременности испытывала сильную тревогу. Сначала на ранних сроках тревога была по поводу возможности выносить ребенка, затем возник страх, что ребенок родится больным или с уродствами. Эти опасения ни разу не были подтверждены медицинскими данными, гинекологи отмечали нормально протекающую беременность, без угрозы прерывания и каких-либо сомнений по поводу патологии со стороны ребенка. Однако тревога пациентки стала трансформироваться в навязчивые мысли и представления. Во время беременности это были навязчивые образы физического уродства у ребенка, после родов – навязчивые картины причинения физического вреда ей или ее близким. Картины имели агрессивное содержание. Она представляла как некто расправляется с ней или ее родственниками (чаще фигурировал муж) и испытывала еще большую тревогу. Ребенку на тот момент было около месяца, родился он здоровым, хорошо развивался, но о нем пациентка говорила очень формально. Телесно была очень напряжена, на вопросы отвечала вежливо. Отмечала, что эти навязчивые мысли так захватывают ее, что ни о чем другом думать она не может. Несмотря на то, что она очень хотела и ждала рождения этого ребенка, у нее совсем нет сил заботиться о нем.

На первой встрече фигурой была ее тревога в воображаемом мире. Это казалось психотическим переживанием, и мы погрузились в ее фантазии, пытаясь найти способ защиты от агрессоров. Она почувствовала себя спокойней. Но то, что произошло потом, удивило меня быстротой происходящих событий и оказало существенное влияния на изменение ее состояния. Мне позвонил ее муж и сказал, что она хочет развестись с ним, они подают заявление на развод, и она собирается забрать ребенка и уехать к матери. От встречи со мной она отказалась. Он говорил, что она очень возбуждена. Я предупредила его, что если ажитация будет сохраняться, то, вероятно, понадобиться госпитализация.

Через неделю она позвонила сама и сказала, что хочет встретиться. Конечно, она не хотела разводиться, и то, что произошло, расценивала как бесконтрольную вспышку гнева, которая испугала ее. Затем она сказала, что разозлилась на меня, так как я предложила ей погрузиться в неприятные переживания. Но все произошедшее как будто освободило ее энергию. Она стала более открыта с мужем и о ребенке начала говорить с нежностью. Это было и началом наших отношений. Мы ассимилировали ее опыт проявления эмоций, которые она не позволяла себе ранее, в частности проявления злости.

И тогда она более подробно начала рассказывать свою историю. Она родилась второй дочерью в семье и до замужества жила в небольшом провинциальном городе. В семье ценностью поведении считалась ее разумность, действовать под влиянием эмоций было чем-то неправильным, и она пренебрежительно относилась к такой манере (только «базарные бабы» так себя ведут). Мать всегда поощряла такое поведение и ставила ее в пример старшей дочери, которая была более эмоциональной и позволяла себе разные выходки. У пациентки же все было под контролем: учеба и в дальнейшем преподавательская деятельность в местном университете, отношения с коллегами. Она никогда не повышала голос, считая это ниже своего достоинства. С будущим мужем она познакомилась, когда проходила стажировку в университете в другой стране. С тех пор многое изменилось. Выйдя замуж, она поменяла место жительства, следующей переменой была беременность и роды. Она очень привязана к матери, разговаривает с ней по скайпу почти каждый день, говорит, что всегда чувствует ее эмоциональное состояние и ей трудно находиться вдали от родительского дома.

Данный пример иллюстрирует, как проявление агрессии способствовало изменению ситуации. Вспышка агрессии отражала потребность в заботе. Ее протест, ее требование и получение подтверждения этой заботы и позволил ей в большей мере принять свое новое состояние.

Что касается опыта материнства, то пациентка скорее находилась в слиянии с матерью (она как раз находила много сходства со своей матерью), не решаясь противостоять ей, тем самым оставаясь в подчиненной позиции. Она всегда получала одобрение матери, которая подчеркивала ее качества в противоположность своей другой дочери, сестре пациентки. Разозлившись сначала на меня в терапевтической сессии, а затем на мужа, она протестовала против зависимости, одновременно нуждаясь в заботе. Возможно, это был и протест против матери, которая в данной ситуации не смогла обеспечить дочь должной заботой. Интересно, что потребность часто общаться со своей матерью исчезла. Однако сохранилось ее восприятие матери как позитивной материнской фигуры. И хотя на тот момент мы не обсуждали на рациональном уровне вопросы материнства, более автономная позиция позволила ей освободить место для ребенка и включить его в свою систему отношений.

Л. Блюм полагает, что существование контрзависимых черт является составляющей частью депрессии. Это ведет к высоким требованиям к себе и невозможности принимать заботу. Важно подчеркнуть, что контрзависимые черты развиваются как результат противопоставления себя матери. Но не только контрзависмые тенденции («я должна сама, но у меня не получается») приводят к бессилию и не позволяют принять помощь, но и погружение в зависимый полюс («мне должны, но не дают») имеет следствием бессилие. Общим является нарушение контакта с матерью посредством слияния и, как следствие, невозможность контактировать с ребенком.

Гештальт-терапия открывает возможности приобретения новых качеств в контакте. Особенностью поведения данной пациентки после выхода из острого состояния депрессии была невозможность выдерживать паузы в разговоре во время наших встреч. Как только я замолкала, ее тревога немедленно нарастала.

«
Пациентка (П.): У меня всегда был план. Мама всегда ставила меня в пример, я всегда знала, что делать. Она и сейчас обращается ко мне за советом. Я с утра знала, как будет распланирован мой день и что я буду делать на год вперед: диссертация, карьера. Все начало меняться с момента замужества, особенно с момента беременности – я перестала владеть ситуацией. (Говорит быстро, без пауз.) По моим ощущениям, я остаюсь невидимой.
Терапевт (Т.): давайте проведем эксперимент и помолчим какое-то время. (Я предполагала, что данный эксперимент может вернуть ее в состояние депрессии, но ее нынешнее состояние скорее тревожное, не дает возможности хорошо видеть друг друга.)
П.: (через несколько секунд) Я напрягаюсь, мне становится страшно, я не знаю, что сейчас будет. Также я тревожусь, когда думаю, делать или не делать прививку ребенку, я не могу решить.

Застывает в неподвижности, вдруг поднимает глаза и спрашивает: «Что делать?».
Т.: Что изменилось, когда вы посмотрели на меня?
П.: Я подумала, что, когда я смотрю на вас, мне не так страшно… Хотя я, видимо, должна знать ответ сама (пауза).
Т.: Мне кажется, я опять исчезаю.
П.: (смотрит внимательно) Я успокаиваюсь, моя мама тоже иногда так смотрит... Когда не ждет от меня решений (улыбается).

»
В этом примере пациентка, переходя из зависимой («что мне делать») в контрзависимую позицию («я должна сама знать ответ»), не в состоянии увидеть меня. Акцент на выходе из слияния позволяет увидеть другого и обнаружить ту поддержку, которая возникает в поле в настоящий момент и одновременно является выразителем прошлого поля («моя мама тоже иногда так смотрит»). Учитывая важность позитивной идентификации с материнской фигурой, данный контекст может быть полезен для развития материнской идентичности.

Телесный процесс

Рассматривая происходящие во время беременности и после родов процессы с позиции целостности, невозможно игнорировать телесные феномены. Меняется тело и отношение женщины к своему телу. Принятие своей женской идентичности во многом связано с принятием телесности. Д. Пайнз в своей книге «Бессознательное использование своего тела женщиной» утверждает, что беременность дает телесное подкрепление идентификации женщины с образом своей матери (D. Pines, 1997). Для гештальт-терапевтов особенно важно то, что после родов молодая мать опять оказывается в поле довербальных отношений мать – ребенок и переживает опыт отношений телесно, часто обнаруживая боль этих отношений. Поэтому ценной представляется работа с телесной симптоматикой на границе контакта во время терапевтической сессии. Следующий пример иллюстрирует эту возможность.

Пациентка пришла на семинар по перинатальной психотерапии, специально за помощью не обращалась, надеясь, что справится самостоятельно. Ребенку 4 месяца. Индивидуальная сессия.

«
П.: Все стало серым вокруг. Раньше я была такая жизнерадостная, веселая (молчит).
Т.: Расскажи мне побольше
П.: Я вижу ребенка, он улыбается, но я не могу улыбнуться ему в ответ. Наверное, я плохая мать. Я очень стараюсь, все делаю как надо, выполняю свои обязанности. Муж не может понять меня. Я как будто замерла.
Т.: Расскажи мне побольше
П.: Я вижу ребенка, он улыбается, но я не могу улыбнуться ему в ответ. Наверное, я плохая мать. Я очень стараюсь, все делаю как надо, выполняю свои обязанности. Муж не может понять меня. Я как будто замерла.

Какое-то время мы сидим в молчании, в пустоте. Я зову ее по имени, она поднимает глаза, опять молчание. Затем она говорит.

П.: Я часто чувствую пустоту вот здесь (показывает на область груди), там ничего нет…
П.: Я часто чувствую пустоту вот здесь (показывает на область груди), там ничего нет…
П.: Я часто чувствую пустоту вот здесь (показывает на область груди), там ничего нет…
Т.: Могу я дотронуться до тебя?
П.: Да.

Я дотрагиваюсь, она начинает плакать, сворачиваясь клубочком. Кажется, что время остановилось. Во мне много нежности к ней, я думаю, что это хорошо, что она плачет. Затем она говорит.

П.: Моя мать... Мне так хотелось, чтобы она была рядом, у нее никогда не было времени для меня. Она должна была по-другому относиться ко мне! Я думала, когда у меня будет ребенок, я точно буду вести себя по-другому. Но я такая же… (слезы)
Т.: Да, ты точно женщина!
П.: (улыбается) Да, моя мама красивая женщина.
Т.: Как и ты.
П.: Говорят, что мы похожи (улыбается). Почему-то стало легче.

»
Комментируя данные примеры, необходимо отметить, что в работе с ПНД важная работа с ид-функцией должна подтверждаться акцентом на развитие персоналити, что возможно через позитивную идентификацию с материнской фигурой. В результате – восстановление эго функции и успешная адаптация к материнской роли.

В первом случае пациентка была очень привязана к матери и, проживая вдали от нее, чувствовала сильную эмоциональную зависимость и желание вернуться к ней. Протест против мужа был одновременно и протестом против своего зависимого положения, и протестом против зависимости от матери. Убедившись еще раз в их добром отношении, она почувствовала больше сил.

Во втором случае пациентка имела скорее негативную идентификацию с матерью. В этом коротком примере можно увидеть, как через телесный контакт пациентка смогла пережить боль невозможности контакта с матерью. Однако признание сходства, в том числе и в приятном для нее контексте, также было новым взглядом на свою роль и подтверждением возможности быть матерью. К сожалению, не всегда возможен такой процесс принятия своей материнской роли через позитивную идентификацию со своей матерью. Иногда требуется много времени, чтобы, как уже было упомянуто выше, оплакать невозможность такой идентификации или невозможность возврата в прежние отношения, чтобы еще чуть «докормиться» или восполнить недостаток. Вернуться в прежнее поле, получить недостающее и иметь возможность вырасти – процесс перехода в материнство.
Обобщая вышеизложенное,
можно сделать следующие выводы:
1
После родов женщина попадает в пространство старого опыта, но входит в него через другие «двери». Это то же поле, в котором она уже находилась когда-то после своего рождения и где актуализируется довербальный опыт. И теперь, когда она сама стала матерью, ей необходимо заново решить проблемы этого поля, получить подтверждение безопасности, заботы, принятия со стороны среды, и только после этого она будет в состоянии обеспечить безопасность и другие потребности своего ребенка.
2
Качество опыта может отличаться при наличии симптомов ПНД. Эта разница предполагает варианты ПНД, связанные преимущественно с нарушениями либо ид- функции, либо функции персоналити.

Тяжелое расстройство возникает, если поле, в которое попала женщина, травматично. Невозможность постичь мать, когда она сама была ребенком, теперь проявляется с другой стороны – становится невозможным постичь ребенка. Ей требуется помощь в том, чтобы установить связь с окружающим миром. В этом случае нарушенной является ид-функция

Другой, менее тяжелый вариант, связан с переживанием потери прежней идентичности. Это происходит в тех случаях, когда поле, в которое женщина попала после родов, благоприятно. Но неизбежное изменения среды, связанное с рождением ребенка, требует изменений персоналити, что может переживаться как утрата. Однако если граница персоналити подвижна, а при благоприятном поле это именно так, то адаптация к новым условиям наступает быстро.
3
Ранний опыт отношений с собственной матерью окрашивает послеродовое поле. Регидность персоналити может быть результатом этого опыта. В патологических случаях, попадая в пространство своего раннего опыта, женщина соприкасается с болью в отношениях с матерью. Это телесный процесс, который с трудом поддается вербализации, так как относится к ранним этапам развития. На уровне смыслов можно сказать, что слияние с матерью препятствует формированию материнства в случае как зависимых, так и контрзависимых отношений.
4
С момента наступления беременности процессы слияния и сепарации являются важной составляющей становления материнства. Сначала при беременности, а потом и после родов принятие ребенка становится возможным при способности на время отказаться от своего я, контактируя с ребенком, способности к переживанию стадии полного контакта. В то же время немаловажной является способность «отойти» (стадия постконтакта), чтобы выделить место для ребенка сначала в теле, а после родов и в своей жизни, приняв его как отдельную личность. Беременность предвосхищает процессы, которые в полной мере разовьются после родов, и приоткрывает дверь в пространство старого опыта. Поэтому адекватное психологическое сопровождение беременности является профилактикой ПНД.
Терапевтическая поддержка
Терапевтическая поддержка начинается с сопровождения беременности. Обычно психопрофилактическая подготовка к родам является обязательной, однако часто носит формальный или технологический характер. Так, женщин в первую очередь интересуют технические моменты: как рожать, как кормить ребенка, что, безусловно, очень важно. Но не следует игнорировать эмоциональную составляющую. Акцентируя внимание на вопросах: что вы чувствуете, когда ощущаете ребенка внутри своего тела? можете ли вы поговорить с ним? что значит быть мамой?, мы подготавливаем почву.

Иногда от терапевтов можно слышать опасения работать с беременными женщинами. Терапевты бояться того, что во время работы могут возникнуть сильные чувства, которые якобы могут быть вредны женщине, так как в обществе и в медицине распространено мнение, что беременным женщинам нельзя волноваться. Когда речь идет о проблемах в отношениях с собственной матерью, вероятность появления сильных чувств очень высока. Но беременность – это лучшее время, чтобы изменить характер таких отношений, так как поле оживает. Если почва не подготовлена, вероятность того, что материнские чувства возникнут в одно мгновение после родов, низкая. Часто женщина до родов представляет, что после родов, когда она увидит своего ребенка, ее сразу «накроет волной любви». Эта идея культивируется и в обществе: социальные стереотипы трактуют рождение ребенка как однозначно позитивное событие. Если женщина сразу не может обнаружить чувств к ребенку, возникает вина. Однако важно помнить, что для того чтобы материнские чувства возникли, должна быть готовность поля, что порой требует времени и эмоциональных усилий.
Когда женщина обращается за терапевтической помощью с симптомами ПНД, в первую очередь, мы концентрируем свое внимание на ее способности говорить, вербализировать свои переживания. Наша задача обеспечить ей возможность рассказывать о себе. Мы тем самым активизируем энергию, что важно в работе с любой депрессивной симптоматикой, строим почву для наших отношений, располагая переживания на границе контакта, и побуждаем ее нарушить молчание, которое она хранит из-за страха быть осужденной в обществе. Важно быть внимательным к агрессивным импульсам, обращать внимание на то, куда направляется агрессия и как она маскируется. Если женщина имеет пространство для проживания агрессивных чувств в адрес ребенка, она с благодарностью реагирует на такую возможность, так как обычно об этом не принято говорить ни в семье, ни в обществе.
Преимущества гештальт-терапии состоят в возможности переструктурировать прошлое поле в актуальной ситуации. Сам факт оживления прошлого опыта в настоящем открывает возможности для изменения. Послеродовая ситуация актуализирует прошлый опыт, что предполагает восполнение дефицита и приобретения ресурсов для формирования новой идентичности. Определенная поддержка в семье и социуме, даже вне рамок терапевтического процесса, снижает симптомы депрессии как во время беременности, так и в послеродовом периоде. Важным является насыщение поля для обеспечения готовности к изменениям. Поэтому и обычные психообразовательные программы, и принимающее отношение терапевта, являясь проявлением заботы, могут изменить ситуацию к лучшему.

Что касается терапевтического процесса, то нашей задачей является помощь в решении проблем старого поля. Переструктурирование поля – это не техника, а внимательное отношение к возникающим феноменам. Важно помнить, что депрессивное состояние женщины связано с отношениями с ребенком и уходит корнями в собственные ранние отношения. Поэтому решение прошлых задач влияет на материнскую заботу в настоящем. Акцент на восстановление функции ид, особенно при тяжелом депрессивном состоянии, необходимо сопровождать развитием функции персоналити, так как качество опыта при ПНД непосредственно связано с материнством. Образно этот терапевтический процесс можно назвать путешествием в материнство. Такое путешествие может стать увлекательным исследованием, а также способствовать росту и зрелости селф.
Подробнее ознакомиться с темой послеродового депрессивного опыта и другими темами женского здоровья и психосоматики вы сможете на специализации Елены Ласой
Анонс ближайших событий МиГИ
Подписывайтесь на нас в соцсетях!